En kvinna med hjärtbesvär fick inte den behandling hon behövde, och drabbades då av blodpropp.
Nu Lex Maria-anmäler regionen händelsen.
En kvinna i 70-årsåldern sökte vård på Gotland eftersom hon hade hjärtklappning. På akutmottagningen på Visby lasarett fick hon behandling för snabb hjärtrytm, men inte någon blodförtunnande behandling.
Kvinnan fick en tid för uppföljning och skickades hem, men innan tiden för återbesöket inträffade drabbades kvinnan av blodpropp i hjärnan.
En bieffekt av det var att hon också fick påverkad syn.
"I det här fallet följdes inte gällande riktlinjer för blodförtunnande medicin som förebyggande mot blodpropp vid hjärtrytmrubbningar", säger chefläkare Maria Amér i ett pressmeddelande.
Händelsen anmäls nu enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
— — —
PRENUMERERA för att få tillgång till Horisont magasin och allt premiummaterial på sajten.
— — —
HORISONTS NYHETSBREV skickas ut helt gratis varje vardagsmorgon med en sammanfattning av de senaste Gotlandsnyheterna. Registrera dig via länken.